Приложение 1

Администрация Романовского 
муниципального района 
Саратовской области

И.о. главы Романовского 
муниципального района
Саратовской области 
Н.П. Рябининой

Наименование организации	

	
Ф.И.О. руководителя	

ХОДАТАЙСТВО

	Прошу выдать специальный пропуск в соответствии с Постановлением Правительства Саратовской области №223-П от 31.03.2020 года в связи угрозой распространения короновирусной инфекции (2019-nCoV).

Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:
фамилия		имя		
отчество		дата рождения		
	(число, месяц, год)	

Место работы (учебы), 		
	(полное наименование предприятия,	
	
учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)	

Место жительства (пребывания)		
	(нужное подчеркнуть, указывается полный адрес)	

Документ, удостоверяющий личность		
	(вид)	
	№		выдан		
(серия)				(наименование органа,	
					г.	
выдавшего документ, удостоверяющий личность)		(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)	

Руководитель/ИП				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

М. П.

			20		г.